Fecha
Año de Educación Básica *
Apellido Paterno *
Apellido Materno *
Nombres *
Fecha de nacimiento *
Lugar de nacimiento *
Edad *
E-mail del Estudiante *
N° de Cédula de Identidad *
Parroquia *
Dirección Domicilio (Calle Principal, número, transversal, sector) *
Teléfono Domicilio
Teléfono
Religión Católica *SiNo
Otros
No. de Cédula de Identidad
Nombre Completo *
Nivel de Estudios *
Ocupación *
Lugar de Trabajo *
Teléfono Trabajo
Teléfono *
E-mail *
Celular *
Vive con *PadresSolo MamáSolo PapáAbuelos PaternosAbuelos Maternos
No. de hermanos *
En caso de no vivir con los Padres, indicar el motivo
Teléfono Abuelos Paternos
Teléfono Abuelos Maternos
Teléfono Otros (especificar)
En caso de requerir FACTURA, indicar a favor de:PapáMamá
Nombre del Representante *
Institución de la que proviene el estudiante *
Actividades que realiza en la tarde el estudiante *
¿Quién apoya al estudiante en sus tareas escolares? *
Dificultades académicas observadas durante sus años de estudio *
¿Con quién vive el estudiante? *
¿Padece algún tipo de fobia o miedo? *
¿Padece alguna enfermedad temporal o permanente? *
¿Toma algún medicamento? *
¿Tiene alergia a algún medicamento o alimento? *
¿Por qué desea cambiarse de Institución? *
¿Por qué escogió Ausubel High School? *
¿Tiene hermanos? (Edad)
Si estudian, ¿Dónde lo hacen?
